No mês de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) finalizou o julgamento relativo ao rol de procedimentos e eventos de saúde estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a votação foi favorável ao caráter taxativo do rol em detrimento ao exemplificativo.
No entanto, em agosto de 2022, o Senado aprovou um projeto de lei que põe fim ao rol taxativo da ANS. Na prática, você sabe o que significa o rol taxativo da ANS?
Caso ainda não saiba, fique tranquilo(a)! A Politize! preparou um texto sobre o tema para você!
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O que é o rol da ANS?
O Rol da ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde. Disposto na Lei nº 9.656, de 1998, o rol da ANS contempla o acompanhamento de doenças, os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu devido tratamento.
Definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” trata-se de uma lista de referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde – estabelecendo consultas, exames e tratamentos. Ou seja, serviços médicos que obrigatoriamente devem ser oferecidos de acordo com cada plano de saúde.
Antes, o rol era atualizado a cada dois anos, mas, a partir de 2021, isso passou a ser recebido e analisado de forma contínua pela equipe técnica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
O que foi a decisão do STJ para o rol da ANS?
Em julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os ministros votaram a mudança do rol da ANS, que antes era exemplificativo e agora passa a ser taxativo. A decisão ocorreu na 2ª Seção do STJ no dia 08 de junho de 2022, na qual seis ministros foram favoráveis à mudança e três contrários.
A nomear, votaram a favor do rol taxativo, os ministros:
- Luis Felipe Salomão (relator)
- Villas Bôas Cueva
- Raul Araújo
- Marco Buzzi
- Marco Aurélio Bellizze
- Isabel Gallotti.
Já na defesa do rol exemplificativo, votaram:
- Nancy Andrighi
- Paulo de Tarso Sanseverino
- Moura Ribeiro
Qual a diferença entre o rol exemplificativo e o rol taxativo?
O rol exemplificativo compreende que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas aquilo que está previsto na lista da ANS, uma vez que ela serve apenas como exemplo para tratamentos básicos. Enquanto o rol taxativo compreende que aquilo que não é abarcado pela lista não precisa ter cobertura pelos planos de saúde.
Nesse sentido, a advogada especialista em saúde, Giselle Tapai, explica que “na prática, o que acontece é que, para tudo aquilo que não estiver expressamente inserido no rol, o consumidor terá de procurar o Sistema Único de Saúde (SUS) ou, ainda, pagar de forma particular.” (VEJA, 2022).
Isso implica que, além de pagar a mensalidade do plano de saúde, o indivíduo deverá também lidar com o custeio de procedimentos que não estiverem contemplados no rol.
A discussão e o julgamento do rol da ANS tem sido acompanhada de perto não apenas por operadoras de saúde que se beneficiam da mudança, mas também por organizações da sociedade civil, coletivos, movimentos sociais e familiares de pessoas com deficiência.
Veja, no próximo tópico, os impactos dessa proposta na vida de pessoas ou famílias que precisam de tratamentos para o autismo.
Como a decisão do STJ afetaria pessoas com autismo?
Em fevereiro de 2022, um grupo composto por mais de cem mães e pais de crianças com deficiência se acorrentou às grades do STJ em manifestação contra a aprovação do rol taxativo.
A jornalista Andréa Werner, mãe de um garoto autista e fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, também somou a organização dos atos e, segundo ela, “com a decisão do STJ, planos de saúde já trabalham para derrubar decisões que antes eram favoráveis à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.” (UOL, 2022).
A mobilização contra essa decisão ocorreu porque muitos procedimentos e tratamentos indicados no caso de crianças com autistas, por exemplo, atualmente não constam no rol da ANS. Desse modo, uma vez estabelecido o rol taxativo, os planos estariam desobrigados de prestar cobertura de terapias de intervenção usadas para tratamento do TEA.
Nesse sentido, muitas famílias ficariam desamparadas e precisariam desembolsar quantias altas para realizar diversos procedimentos. De acordo com Paulo Roberto Netto, “a decisão do STJ abre exceções, como a possibilidade do paciente incorporar o tratamento mediante um aditivo no contrato, mas é considerada uma vitória para os planos de saúde.” (UOL, 2022).
Veja também nosso vídeo sobre a defesa do SUS!
Além disso, o rol taxativo tornaria os planos de saúde isentos da obrigatoriedade de arcar com determinados tratamentos, tratando-se de um rol básico que não abarca, por exemplo, alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia. A tese defendida pela seção do STJ previa a contratação de cobertura ampliada por meio de negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra-rol.
Senado derruba proposta do rol taxativo
Após a polêmica causada com a decisão do STJ, o Plenário do Senado aprovou, em agosto de 2022, um projeto de lei, que obriga os planos de saúde a financiarem procedimentos ou tratamentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), derrubando a proposta de “rol taxativo”.
Apresentado pelo senador Romário (PL-RJ), o projeto de lei, que originou a atual Lei 14.454, publicada no Diário Oficial da União no dia 21 de setembro de 2022, é uma reação à decisão do STJ, que determinava que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) fosse apenas uma “referência básica” para os planos de saúde. Portanto, procedimentos que não estavam listados ainda deverão ser aceitos, desde que:
- sua eficácia seja comprovada cientificamente;
- seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
- e também seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde reconhecida internacionalmente.
Isso significa que os planos de saúde não estarão isentos de cobrir tratamentos que não constem na lista da ANS, nem será necessário que os pacientes negociem aditivos para inclusão de outros procedimentos e o pagamento de valor adicional na mensalidade dos planos – como era estabelecido no texto de rol taxativo.
Para Carlota Aquino, diretora executiva do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a decisão dos deputados e senadores demonstra que o direito à vida das pessoas deve superar interesses financeiros das operadoras de saúde.
Além disso, ela aponta que a “aprovação do PL 2033/22 representa uma grande vitória para os mais de 49 milhões de usuários de planos de saúde e para as famílias que tiveram tratamentos negados, após o erro proferido pelo STJ”.
E aí, você conseguiu compreender o que é o rol taxativo da ANS e as mudanças que vão ocorrer nos planos de saúde? Deixe sua dúvida ou opinião nos comentários!
Referências:
- ANS – Espaço do Consumidor
- ANS – O que o seu Plano de Saúde deve cobrir?
- Folha de S. Paulo – Senado aprova projeto que obriga planos a cobrir tratamentos fora do rol da ANS
- Planalto – Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
- Senado Notícias – Senado aprova obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
- Veja – Planos de saúde não precisam pagar procedimento fora do rol da ANS
- G1 – Planos de saúde: STJ decide que rol de cobertura é taxativo; entenda o que deve mudar
- UOL – STJ decide que convênios não precisam cobrir tratamento fora de rol da ANS
- UOL – “É morte”: mães de crianças autistas lamentam decisão sobre rol da ANS
- G1 – Rol taxativo: saiba como consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde
